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强直性脊柱炎的鉴别诊断
2024-01-21浏览：
转载于：玖玖骨科
出现驼背畸形一定是强直性脊柱炎吗？
强直性脊柱炎病人晚期可发生驼背畸形，但驼背畸形的人未必都是强直性脊柱炎。
引起驼背畸形的疾病主要有以下几种：
（1）脊柱骨关节炎：其特点是老年人多见，驼背是以胸腰段为中心的圆背畸形，X线片显示椎体边缘有骨赘形成。
（2）青年性椎骺炎：因该病为受累椎体骺软骨发育不良所致，故X线片显示受累椎体前方骺软骨碎裂不清，伴椎体的楔形变；
（3）脊柱结核和肿瘤：分别有相应的结核中毒症状和肿瘤消耗症状，多为角状驼背，局部为后凸畸形，X线片有明显的特征；
（4）强直性脊柱炎：是以胸腰段为中心的圆背畸形，查体可见腰椎前凸消失，呈“熨斗样”外观，X线片显示椎体前沿正常的凹陷消失，可见方椎表现。
（2）青年性椎骺炎：因该病为受累椎体骺软骨发育不良所致，故X线片显示受累椎体前方骺软骨碎裂不清，伴椎体的楔形变；
（3）脊柱结核和肿瘤：分别有相应的结核中毒症状和肿瘤消耗症状，多为角状驼背，局部为后凸畸形，X线片有明显的特征；
（4）强直性脊柱炎：是以胸腰段为中心的圆背畸形，查体可见腰椎前凸消失，呈“熨斗样”外观，X线片显示椎体前沿正常的凹陷消失，可见方椎表现。
如何鉴别强直性脊柱炎的髋关节受累和股骨头无菌性坏死？
强直性脊柱炎病人常有髋关节的受累，它们与股骨头无菌性坏死的鉴别主要依靠病史、影像学检查及化验等项目。两者的鉴别十分重要，因涉及到治疗方向的不同。影像学检查是鉴别两者的首选方法，但往往平片难以鉴别，常需进行股骨头CT检查。因两者的病理机制不同，故形态学表现也不一样，强直性脊柱炎主要表现为股骨头外周的糜烂和囊性变，而股骨头坏死则为关节负重部位的缺血性改变。详见表12-3。
如何鉴别强直性脊柱炎与致密性骨炎？
强直性脊柱炎与致密性骨炎容易混淆。它们之间的鉴别主要根据骶髂关节的X线片和病史等，若两者从X线片上难以鉴别，可进行骶髂关节CT检查。详见表12-2。
强直性脊柱炎与腰间盘脱出症引起的腰痛有何区别？
强直性脊柱炎和腰间盘脱出症均是引起腰痛最常见的疾病之一。有很多的病人，包括某些非风湿病专业的医生常对两种疾病引起的腰痛混淆不清。了解它们之间的区别，有助于对这两种疾病作出正确诊断。
强直性脊柱炎主要表现为炎性下腰痛，而腰间盘脱出症为机械性下腰痛。
它们之间的区别有以下几点：
（1）强直性脊柱炎发病年龄多在20~30岁，而腰间盘脱出症任何年龄均可发病；
（2）强直性脊柱炎起病较慢，早期症状较轻，病人易忽视，故病程常长于3个月，而腰间盘脱出症起病较急，症状持续时间较短；
（3）强直性脊柱炎病人多伴有腰背部晨僵，下腰痛在休息后或夜间加重，而腰间盘脱出症无晨僵，下腰痛在活动后加重。
（4）强直性脊柱炎病人有“4”字征阳性及骶髂关节压痛，而腰间盘脱出症病人则有直腿抬高试验和加强试验阳性。
（3）强直性脊柱炎病人多伴有腰背部晨僵，下腰痛在休息后或夜间加重，而腰间盘脱出症无晨僵，下腰痛在活动后加重。
（4）强直性脊柱炎病人有“4”字征阳性及骶髂关节压痛，而腰间盘脱出症病人则有直腿抬高试验和加强试验阳性。
强直性脊柱炎与脊椎关节病的关系怎样？
脊柱关节病又称血清阴性脊柱关节病，所谓血清阴性，意指类风湿因子阴性，这是一组相互关联的多系统炎性疾病，包括强直性脊柱炎、反应性关节炎（赖特综合征）、银屑病关节炎（牛皮癣关节炎）、炎性肠病性关节炎及Whipple 病等。强直性脊柱炎只是脊柱关节病中最具代表性的一种。
脊柱关节病具有以下共同特征：
（1）缺乏血清类风湿因子。
（2）无类风湿皮下结节。
（3）炎性外周关节炎常为病程中的突出表现。
（4）X线片显示的骶骼关节炎。
（5）脊柱关节病各疾病之间可有以下表现的交叉重叠如，银屑样皮疹或指甲改变，眼炎，口腔、肠腔和生殖器溃疡，尿道炎，前列腺炎，结节性红斑，坏死性脓皮病和血栓性静脉炎。
（6）家族聚集倾向。
（7）病理变化主要在肌腱末端周围。非肌腱端病变见于眼、主动脉瓣、肺实质和皮肤。
（8）与HLA-B27有一定相关性。近年来，临床发现许多病例的临床表现和放射线学所见支持脊柱关节病，但又不符合已制订的某个特定的脊柱关节病（如强直性脊柱炎）的诊断标准，称为未定型脊柱关节病，该病以后有可能发展为脊柱关节病中的某一种，应注意随诊。
（2）无类风湿皮下结节。
（3）炎性外周关节炎常为病程中的突出表现。
（4）X线片显示的骶骼关节炎。
（5）脊柱关节病各疾病之间可有以下表现的交叉重叠如，银屑样皮疹或指甲改变，眼炎，口腔、肠腔和生殖器溃疡，尿道炎，前列腺炎，结节性红斑，坏死性脓皮病和血栓性静脉炎。
（6）家族聚集倾向。
（7）病理变化主要在肌腱末端周围。非肌腱端病变见于眼、主动脉瓣、肺实质和皮肤。
（8）与HLA-B27有一定相关性。近年来，临床发现许多病例的临床表现和放射线学所见支持脊柱关节病，但又不符合已制订的某个特定的脊柱关节病（如强直性脊柱炎）的诊断标准，称为未定型脊柱关节病，该病以后有可能发展为脊柱关节病中的某一种，应注意随诊。
强直性脊柱炎和类风湿关节炎是同一种病吗？
许多人，包括医务工作者常将强直性脊柱炎与类风湿关节炎混同为一个疾病，称强直性脊柱炎为类风湿关节炎的中轴型或类风湿脊柱炎，这是完全错误的概念。
1963年美国风湿病学会废弃了“类风湿脊柱炎”病名，而选用强直性脊柱炎。现已明确强直性脊柱炎与类风湿关节炎位是两个完全独立、各不相同的疾病。
它们的主要区别在于：
（1）强直性脊柱炎有明显的种族性，印第安人发病率是最高的，其次是白种人；黄种人低于白种人，而黑人的发病率是最低的。类风湿关节炎则无种族性，在世界范围内各人种患病率均类似。
（2）强直性脊柱炎以男性多发，发病高峰在20~30岁；而类风湿关节炎以女性多发，发病高峰在40~50岁。
（3）强直性脊柱炎无一例外地有骶髂关节炎，类风湿关节炎则很少有骶髂关节的受累。
（4）强直性脊柱炎为全脊柱自下而上的受累，而类风湿关节炎脊柱受累时只侵犯颈椎。
（5）外周关节病变在强直性脊柱炎以四肢大关节受累为主、非对称性的少关节炎；而类风湿关节炎则为四肢大小关节均可受累、对称性的多关节炎。
（6）强直性脊柱炎无类风湿结节，类风湿关节炎病人可有。
（7）强直性脊柱炎的血清类风湿因子不高于正常人群的阳性率，而类风湿关节炎病人的类风湿因子阳性率为60%~90%。
（8）强直性脊柱炎有家族遗传倾向，90%以上的HLA-B27阳性，而类风湿关节炎的遗传倾向远不如强直性脊柱炎明显，HLA-B27的阳性率与正常人群相同，并与HLA-DR4相关。
（9）病理学上，强直性脊柱炎主要为肌腱端炎，而类风湿关节炎为炎症性滑膜炎。所以，可以肯定强直性脊柱炎与类风湿关节炎不是一个病。
强直性脊柱炎的发病与哪些疾病相似呢？
首先，一种被称为银屑病（即牛皮癣）的皮肤病可引起多种类型的关节炎，有些临床表现与强直性脊柱炎十分相似，如出现骶髂关节炎和脊柱韧带钙化，应注意和强直性脊柱炎相鉴别，银屑病关节炎的骶髂关节多为单侧受累、椎旁两侧的韧带钙化为不对称或跳跃状。
其次，不洁性行为可引起衣原体感染，导致非特异性尿道炎，后者可伴发反应性关节炎或赖特综合征。赖特综合征病人主要表现为结膜炎、尿道炎、关节炎三联征，部分病人可反复发作，最后发展成强直性脊柱炎。
另外，临床主要表现为发作性血性腹泻、发热和体重减轻的炎性肠病（包括溃疡性结肠炎及克隆病等）病人也可发生关节炎，称为肠病性关节炎，其中部分病人继发性地出现强直性脊柱炎。
其次，不洁性行为可引起衣原体感染，导致非特异性尿道炎，后者可伴发反应性关节炎或赖特综合征。赖特综合征病人主要表现为结膜炎、尿道炎、关节炎三联征，部分病人可反复发作，最后发展成强直性脊柱炎。
另外，临床主要表现为发作性血性腹泻、发热和体重减轻的炎性肠病（包括溃疡性结肠炎及克隆病等）病人也可发生关节炎，称为肠病性关节炎，其中部分病人继发性地出现强直性脊柱炎。
如何判断强直性脊柱炎病人的病情在活动？
临床上，除根据有明显的症状如腰背疼痛、晨僵、四肢关节肿痛、疲乏无力、发热及夜间出汗等外，强直性脊柱炎病情活动的判定还需结合血沉、C-反应蛋白、血小板计数及免疫球蛋白IgA的测定等。如症状严重，且有以上化验值的升高，说明病情处在活动期。也有报道认为，肌酸磷酸激酶的增高也与病情活动有关。
